微生态调节剂联合疗法治疗混合性阴道炎临床试验及分析
张岱1，林怀宪1，刘朝晖1，耿力2，王威2，夏蓓3，王冬娜3，廖秦平1
（1医院妇产科；2医院妇产科；3医院妇产科）
摘 要:目的：观察微生态调节剂复方沙棘籽油栓联合氟康唑治疗混合性阴道炎的临床疗效及其分析治疗机理。方法：选取年4月～年12月符合混合性阴道炎诊断的女性患者46例，进行多中心、随机双盲、剂量组平行对照临床试验，其中氟康唑片组21例，联合组25例，分别于停药7±3d、4周±5d后观察临床疗效。结果停药7±3d后两组患者的临床疗效无著性差异（P〉0.05）。停药4周±5d后联合组临床疗效均优于氟康唑片组，在统计学上有显著性差异（P〈0.05）；且复发率均低于氟康唑片组，在统计学上有显著性差异（P〈0.05）。结论：微生态联合疗法治疗混合性阴道炎疗效确切，不仅在短期改善局部症状与西药氟康唑片相似，且长期疗效优于氟康唑片，复发率低，无不良反应，安全性高，同时可以改善阴道微生态。
关键词:混合性阴道炎；念珠菌阴道炎；细菌性阴道病；复方沙棘籽油栓；微生态
女性阴道是一个复杂的微生态体系，由阴道的解剖结构、微生态菌群、局部免疫及机体的内分泌调节功能共同组成。健康女性阴道中寄生着50多种微生物，包括乳杆菌、双岐杆菌细菌，以及除了细菌外的原虫、病毒、支原体和白假丝酵母菌等。其中乳酸杆菌是优势菌。宿主和菌群间及菌群与菌群之间是相互制约、相互作用、相互依赖的对立统一，或是共生关系或是拮抗关系，共处于阴道的微生态环境中，保持着协调平衡的状态。
微生态评价的意义是首先是纠正了单一以白细胞升高才为“炎症”的生殖道感染的概念；其次通过描述阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应和原因菌五方面并结合阴道pH值、过氧化氢等反应乳杆菌功能的指标对阴道微生境进行全面评价。目前对妇科炎症的诊治已经从单纯的治病引入了恢复健康的理念；抗感染战略也不是一味的杀灭细菌，而是转变为促进有益菌群，乳杆菌的增殖；从单纯使用抗生素到使用或联合使用微生态调节剂。
混合性阴道炎是指阴道受多种细菌(如霉菌,细菌,滴虫等)、原虫感染而引起的炎症性病变，也就是阴道菌群失调的局部表现，临床实践上单纯某一种病原感染的很少，多数是混合感染，本临床研究主要选择的是现临床常见的细菌与霉菌的混合患者。目前,对于混合性阴道炎的治疗,多采用传统的抗生素疗法治疗，长期应用抗生素，容易引起机体菌种、菌群失调，也易使念珠菌等得以繁殖而引起感染，导致复发[1]。因此,临床上急需寻找一种更加安全、有效的治疗药物。
含乳酸制剂对阴道微生态的影响比较小，一些中药阴道栓剂对乳杆菌影响不太大，陕西海天制药有限公司生产的复方沙棘籽油栓对乳杆菌的增长有利。在此基础上，我们对其进行了体外实验研究，发现正常的乳杆菌经过培养后，不同浓度下的沙棘籽油栓和菌落数，菌落增殖的数量成正相关。证明复方沙棘籽油栓可以起到增殖乳杆菌的作用。
大量临床研究显示[2，3]，复方沙棘籽油栓对于阴道炎有治疗效果。在此基础上，我们对复方沙棘籽油栓治疗混合性阴道炎进行了试验研究,旨在进一步确定其治疗混合性阴道炎的有效性及安全性。
1.资料与方法
1.1研究对象：
选取年4月～年12月全国3医院符合混合性阴道炎诊断的女性患者61例,其中有46例完成实验,各治疗组间未完成病例无统计学差异。
1.1.1入选标准：
1.1.1.1同时符合以下两项确诊为混合性阴道炎的患者：
1）阴道分泌物真菌检测阳性
2）阴道分泌物革兰染色积分法评分（Nugent评分）≥4
1.1.1.-50岁女性
1.1.1.4知情同意自愿受试
1.1.2排除标准
1.1.2.1患有其它感染原因造成的外阴阴道炎如VVC、滴虫性阴道炎、或疑似淋病、单纯性疱疹病毒感染和尖锐湿疣等疾病
1.1.2.2入组前两周内接受了全身性或阴道抗真菌或抗菌素治疗
1.1.2.3怀孕（必要时测定血HCG判断）或哺乳期妇女
1.1.2.4肝肾功能不全、血液病、精神病或患有其它严重疾病的妇女
1.1.2.5甲硝唑过敏者
1.1.2.6依从性差者
1.2研究方法：
1.2.1对所选3个试验中心符合混合性阴道炎诊断的女性患者进行多中心、随机双盲、剂量组平行对照临床试验，随机入组治疗并定期随访。
1.2.3治疗方案：
组1氟康唑片mg，口服，第1、4天各一次
组2氟康唑片mg，口服，第1、4天各一次，复方沙棘籽油栓阴道内给药，一次一粒，睡前外阴用清水洗净后放入阴道内，每晚一次，连续用药12天。
1.2.4随访
1.2.4.1随访时间：
第一次随访：停药后第7±3天
第二次随访：停药后4周±5天
1.2.4.2随访观察指标：
详细询问一般情况及症状，进行常规妇科检查、白带常规检查、分泌物pH测定、阴道分泌物Nugent评分，记录合并用药与不良事件并填写CRF表。
1.2.5疗效评价：
痊愈：M真菌转阴，Nugent评分0-3分
好转：M真菌转阴，Nugent评分4-6分
无效：M真菌阳性，或Nugent评分7-10分
1.2.7统计学处理
统计分析将采用SAS统计软件进行，所有检验均采用双侧检验。除主要疗效指标外，其他的指标不进行组间两两比较，P值小于或等于0.05将被认为所检验的差别有统计意义。定量指标的描述将计算均数、标准差、中位数、最小值、最大值。分类指标和等级指标的描述用各类的例数及百分数。
2．结果
2.1两组疗效指标比较：
本研究共入组46例病例，其中氟康唑片组21例、联合组25例。
Nugent评分的变化
入组
第一次随访
减分率
第二次随访
减分率
氟康唑片
21
6.19±1.
3.90±1.
33%
4.19±1.
34%
联合
25
6.28±1.
3.56±1.
45%
3.13±1.
53%
P
0.
0.
.
0.
停药第7±3天临床疗效评定
临床疗效评定1
合计
未愈
好转
痊愈
方案
氟康唑片
计数
6
10
5
21
方案中的%
28.6%
47.6%
23.8%
.0%
联合
计数
5
12
8
25
方案中的%
20.0%
48.0%
32.0%
.0%
采用Mann-Whitney检验进行组间比较，P=0.。
停药第4周±5天临床疗效评定
临床疗效评定2
合计
复发
好转
持续痊愈
方案
氟康唑片
计数
1
11
9
21
方案中的%
4.8%
52.4%
42.9%
.0%
联合
计数
0
4
20
24
方案中的%
.0%
16.7%
83.3%
.0%
采用Mann-Whitney检验进行组间比较，P=0.。
2.3.5治疗后临床疗效总分析
停药第7±3天，氟康唑片组和联合组均以临床好转居多，痊愈较少，两组无显著差异。
停药第4周±5天，氟康唑片组仍以好转居多，但联合组以痊愈居多，达到了83.3%，同时联合组大大降低了混合性阴道炎的复发率，两组间有显著差异。
停药第7±3天，在分泌物性状的改善、乳杆菌分级、Nugent评分减分率及临床治愈率这几方面氟康唑片和联合组组作用相当，对于混合性阴道炎都达到了很好的治疗效果。
停药第4周±5天，在Nugent评分减分率、临床治愈率及复发率方面联合组优于氟康唑片组，显示出复方沙棘籽油栓在治疗混合性阴道炎中与氟康唑片联合应用，可以明显提高治愈率，降低复发率，同时对于阴道微生态环境具有显著的改善作用。
3．讨论
近年来的研究发现，妇科门诊因不同阴道症状而就诊的女性患者中，阴道微生态正常者仅占l0.74%，阴道微生态失调者占89.26%，后者包括BV、VVC、BV合并VVC、菌群异常、菌群正常但阴道pH值、清洁度、乳杆菌功能异常[4]。因此对于BV合并VVC的混合性阴道病的治疗，改善其阴道微生态具有重要的意义。
陕西海天制药有限公司生产的复方沙棘籽油栓,是一种纯中药微生态调节栓剂。复方沙棘籽油栓中苦参、蛇床子等抗菌消炎等成分对病原微生物进行抑制，有抑制有害菌生长的作用。君药沙棘籽油中的营养物质如维生素、氨基酸、糖类等，类似益生元类，可提供阴道乳酸杆菌增殖所需的营养，有助于阴道乳酸杆菌的增殖。沙棘籽油中的类雌激素成分，即植物雌激素异黄酮类，植物雌激素样作用促使阴道上皮增生、角化及糖原含量增加，乳酸杆菌分解糖原成乳酸和H2O2，使阴道呈酸性，并杀灭病原体。复方沙棘籽油栓因基质中含有硼酸，栓体呈弱酸性，对改善阴道PH值有一定意义。复方沙棘籽油栓完成了阴道抑菌（抗感染）、促菌（促进乳杆菌生长）、直到调节微生态这样一个完整的过程，所以说复方沙棘籽油栓具有改善阴道微生态的作用。
复方沙棘籽油栓联合氟康唑片治疗混合性阴道炎的临床试验结果表明复方沙棘籽油栓与西药氟康唑片联用可大大提高治愈率，降低复发率，在Nugent评分改善率，pH值，乳杆菌分级等指标上也体现出了独特的优势，对于改善阴道微生态具有积极的临床意义。针对症状比较严重的伴真菌感染的混合性阴道炎我们推荐的治疗方案是：氟康唑片mg，口服，第1、4天各一次，复方沙棘籽油栓阴道内给药，一次一粒，睡前外阴用清水洗净后放入阴道内，每晚一次，连续用药12天。症状一般的混合性感染我们推荐的治疗方案是：克霉唑阴道片（栓）mg，阴道用药，每日1次，共7d，复方沙棘籽油栓阴道内给药，一次一粒，睡前外阴用清水洗净后放入阴道内，每晚一次，连续用药12天。
参考文献
[1]顾美皎，临床妇产科学[M].北京人民卫生出版社，：-．
[2]唐军，郭燕燕，李诗兰，等.复方沙棘籽油栓治疗阴道炎的疗效观察，，11（4）：-,
[3]陈磊，潘碧琦，陆强益，等.复方沙棘籽油栓治疗复发性念珠菌外阴阴道炎的临床观察，，19（5）：-
[4]肖冰冰，刘朝晖，廖秦平.妇科门诊不同阴道症状就诊者阴道微生态状况调查.中华妇产科杂志，，44：6—8．
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