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作者：郑勤田
所在单位：广州市妇女儿童医疗中心
剖宫产时切不切子宫肌瘤
在美国的答案很明确
但在中国却没有统一标准
大家都知道
美国的手术室条件极好
血制品供应没有问题
为什么不在剖宫产时切除肌瘤呢？
剖宫产时剔除肌瘤岂不是一箭双雕的好事吗？
中美医疗规范的差异
威廉姆斯产科学(WilliamsObstetrics)有个剖宫产时所见肌瘤的插图（图1），这个大肌瘤位于子宫下段。想必大家也碰到过图里那种情况。每次看到这个图时，我都有一种按奈不住的冲动，真想一刀横切浆肌层，剜出那个大肌瘤。但理智总是战胜冲动，正如威廉姆斯的描述一样，要在肌瘤上方切开子宫，避开肌瘤，首先娩出胎儿。缝合子宫后将那个大肌瘤原封不动地送回腹腔。这样做大家是不是感觉有点窝囊？
我是个称职的术者，有能力在剖宫产时剔除肌瘤，甚至可以在娩出胎儿前剔除肌瘤。如果我这样做，即使患者结局良好，科室的质量监督委员会(PeerReviewCommittee)也很有可能找我谈话，让我解释为什么那样做。我可以找很多理由，解释剔除肌瘤的原因。偶发一次可能问题不太大，如果经常这样做，恐怕在美国行医的日子不多了。
在美国行医要遵守医疗规范（StandardofCare），也就是说，对每个疾病的处理要遵守既定模式。艺高人胆大的西部牛仔已经一去不返，跟着感觉走的年代早已结束。美国产科在妊娠期子宫肌瘤方面积累了很多经验，妊娠期不切肌瘤已是公认的医疗规范，争议不大。这种“墨守成规”的行医模式会影响医学进步吗？不会！要想改变临床常规，需要进行设计严密的临床试验。正是这些临床试验，才推动了临床医学的不断发展。
中国依然沿用金字塔式的科室管理模式，医院管理的核心制度。医生虽有行医执照，但多数医生并没有真正的独立行医能力，重要决定由科室主任来做，经验医学仍为主流。对每个疾病的处理国内差异很大。面临妊娠合并子宫肌瘤时，处理方式各不相同，剖宫产时对肌瘤“斩草除根”者也不少见。
妊娠期子宫肌瘤的发病率
年关于子宫肌瘤诊治的中国专家共识报道，妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.1%～3.9%[3]。美国近10年的统计显示，妊娠期子宫肌瘤的发病率为2.7-10.7[4，5]。妊娠中期大于或等于1cm的肌瘤为2.7%[4]；妊娠早期大于或等于0.5cm的肌瘤为10.7%，黑人高达18%[5]。
子宫肌瘤对妊娠的影响
子宫肌瘤是否影响妊娠结局可能与肌瘤的大小和位置有关。
尽管有文献报道子宫肌瘤的孕妇发生流产、早产、胎膜早破、胎位不正、难产、剖宫产以及产后出血的风险增高，但这些研究多为观察性研究，不免存在各种偏倚。
大多数子宫肌瘤对妊娠并无影响，肌瘤也不随着妊娠进展而增大。对妊娠期肌瘤进行系列超声检查发现，78%的肌瘤在妊娠期间没有增大；22%的肌瘤虽然增大，但增大的体积多不超过25%[6]。90%的肌瘤在分娩后3-6月会缩小，仅有10%的肌瘤会继续增大[7]。
妊娠期子宫肌瘤疼痛的处理
产科医生有时遇到子宫肌瘤导致局部疼痛的情况，疼痛的原因可能是子宫肌瘤发生缺血梗死或出血坏死，多见于较大的肌瘤。
临床表现
临床表现为局部腹痛，可伴有恶心、呕吐、发热及白细胞增高，腹部触诊时肌瘤部位压痛明显。遇到子宫肌瘤合并腹部疼痛时，需要与早产、绒毛膜炎和胎盘早剥相鉴别，系列宫颈指检和超声检查有助于鉴别诊断。有时需要进行MRI或CT检查排除其他急腹症。
处理
妊娠期肌瘤疼痛以对症处理为主，通常不需要抗生素治疗，因为这不是细菌感染性疾病。乙酰氨基酚(acetaminophen)为首选镇痛药物，剂量为-mg,q4-6h,每日最大剂量mg。
其他止痛药物有非甾体抗炎药(NSAIDs)和阿片类镇痛药。非甾体抗炎药对肌瘤疼痛效果很好，疼痛合并宫缩者应首选。建议在妊娠32周前使用NSAIDs，这类药物可能引起羊水减少和动脉导管闭合，用药时间不宜超过48小时。用药时间必须超过48者需要超声监测羊水量和动脉导管血流，必要时药物减量。常用NSAIDs给药方案如下：
●吲哚美辛(indomethacin)25-50mg,q6h,口服或塞肛；
●布洛芬(ibuprofen)-mg,q6h口服；
●酮洛酸(ketorolac)30mg,IV,q6h或酮洛芬(ketoprofen)mg,IV,q6h;适用于因胃肠反应不能耐受口服NSAIDs的患者。
产前因肌瘤疼痛而需要进行肌瘤剔除者罕见。经保守治疗后，疼痛均可缓解，妊娠可以继续至足月分娩。作者在美国行医多年，尚未碰到需要产前切除肌瘤的患者。
国内对肌瘤疼痛的处理与国外有不同之处，对肌瘤红色变性者，国内建议应用抗生素预防感染，有宫缩者予宫缩抑制剂，必要时予镇静剂、止痛剂。若保守治疗失败或诊断不清楚时，可考虑手术探查。妊娠期子宫肌瘤手术指征：
①肌瘤短期增长迅速，高度怀疑恶变者；
②肌瘤红色变性，保守治疗无效；
③浆膜下子宫肌瘤发生蒂扭转、继发感染等，保守治疗无效；
④肌瘤压迫邻近器官，出现严重症状[3]；
子宫肌瘤的产时处理
绝大多数子宫肌瘤的患者可以阴道分娩。即使肌瘤达10cm以上，70%的患者也可以阴道分娩[4]。只有让孕妇生，才知道她能不能生。其他都是理论上的推测，并无循证依据。
妊娠期间子宫血供丰富，17%的心输出量供应妊娠子宫。剖宫产时进行肌瘤剔除易于导致过多出血。剖宫产的目的是尽快娩出胎儿，保证母儿安全。肌瘤剔除为择期手术，不宜在剖宫产时进行。况且很多肌瘤在分娩后会自行缩小，并不一定需要手术治疗。
剖宫产时应根据肌瘤的位置和大小选择皮肤和子宫切口。如果有任何疑问，应取腹部中线纵切口，子宫切口应避免伤及肌瘤，尽快娩出胎儿为基本准则。处理子宫下段的大肌瘤时，可能需要行古典式剖宫产术，子宫纵切口可延长至或超过宫底部。
有些情况下，可能需要切除肌瘤：
例如子宫切口伤及肌瘤，出血难以控制；或者肌瘤过大，难以关闭子宫切口等情况。对有症状的带蒂性肌瘤也可以考虑切除，因为手术操作简单，不会引起过多出血。
年的中国专家共识原文供大家对比[3]：“妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式，应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小，不影响产程进展，可选择阴道分娩。如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题，目前尚存争议，应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。对于直径8cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。对危重孕妇，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。“
子宫肌瘤切除史患者的分娩问题
如果子宫肌层的完整性未受破坏，可以考虑正常阴道分娩。例如，经宫腔镜肌瘤切除术或浅肌层子宫肌瘤切除术。分娩期间仍应严密监测胎心率波形，提防子宫破裂。
子宫肌瘤剔除术与子宫下段剖宫产术的切口性质不同。分娩时子宫下段以被动性扩张为主，子宫下段切口破裂的发生率较低。子宫体部和底部是主要的肌肉收缩部位，如果完整性遭到破坏，分娩时发生子宫破裂的几率较大且后果严重。
ACOG建议，以下两种情况出现时，可在妊娠37+0至38+6之间行剖宫产术：
（1）子宫肌瘤切除时，切口穿透宫腔；
（2）肌瘤剔除范围较大；
若子宫完整性破坏严重者，可在妊娠36周行剖宫产术，与古典式剖宫产史者相同。
腹腔镜下行子宫肌瘤剔除与开腹手术不同，很多子宫破裂发生在36周之前，何时进行剖宫产目前没有很强的循证医学证据。
参考文献：
1、CunninghamFG,LevenoKJ,BloomSL,DasheJS,HoffmanBL,CaseyBM,SpongCY.WilliamsObstetrics25thEd.NewYork:McGraw-Hill,.-
2、CreasyRK,ResnikR,?IamsJD,?LockwoodCJ,?ThomasMooreT,?GreeneMF.CreasyandResniksMaternal-FetalMedicine:PrinciplesandPractice7thEd.USA:ElsevierSaunders,.P-.
3、子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组,子宫肌瘤的诊治中国专家共识.中华妇产科杂志,,52(12):-.
4、QidwaiGI,CaugheyAB,JacobyAF.Obstetricout
