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明道?优术

做医生需要有“悟”性

要明“道”，要不断地优“术”

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上一期的内容信息量非常之大文中有道、有方法、有技术有思想、有思考问题的过程相信有心的读者从中一定有所收获

我们接着

第二期的学术内容

仍然是从临床疑难、难治性疾病展开

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相信有一定经验的高年资结直肠肛门外科，中医、中西医结合肛肠科以及中、西医皮肤科的同道都会对“肛周湿疹”的治疗感到发愁!甚至困惑俗话说“外不治癣，内不治喘”?老百姓或非皮肤专科医生所谓的“癣”实际上是涵盖了诸多的皮肤疾患“外不治癣”单纯从字面意思上不难看出皮肤疾患治疗相对棘手，易于反复发作

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因此，肛周湿疹包括繁多的皮肤疾患在内困扰着众多临床医生和患者

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—1—

肛周湿疹的概述

◆肛周湿疹是一种常见的肛肠科疾病；

第一句话非常重要，界定了疾病所属科室，肛周湿疹隶属于肛肠科病种，我们临床经常会碰到，“你推我，我推你”的现象！

肛肠科?皮肤科?肛肠科

肛周湿疹患者前往肛肠科就诊，肛肠科医生可能会说：“您这是湿疹，我们肛肠科不看湿疹！湿疹归属皮肤科，您要到皮肤科去看”。

皮肤科医生大部分都会按照常规的方法治疗，抗组胺，局部糖皮质激素制剂外用，治疗一段时间，瘙痒可能减轻了，皮损也亦有好转，过一段时间湿疹可能又复发了，或者反反复复，治疗效果始终不理想，皮肤科医生也会把患者推荐到到肛肠科来就诊!

◆肛周湿疹是由各种原因引起的一种过敏性炎性疾病，其发病机制复杂，但是许多研究结果肯定了细菌和真菌在湿疹发生中所起的重要作用。细菌和真菌的菌体蛋白、酶、代谢产物、毒素等作为抗原或者超抗原参与Ⅳ型变态发应和Ⅰ型变态反应，进而引起皮肤湿疹。

虽然我们从事的是中医药的临床工作，现代医学对于疾病的认识我们应当充分了解并掌握，以做到与时俱进，洋为中用，西为中用，更好地提高中医药的临床疗效！

我的老师，著名中医临床学家房定亚教授常常提携后学：“中医药学是一门经验医学，它的基础理论架构是建立在朴素的唯物主义和古代哲学的基础上，为使中医药学与时代同行，一定要突破惯常思维，走海纳百川、拥抱现代科学的道路”。

我们中医药人所说的话，所干的事，你的一行一动，要让西医同道（现阶段的主流医学）瞧得起你！认可你！打心底里认可你！认可中医药！认可中医药的临床疗效！认可老祖宗留下的宝贵遗产！

中、西医各有所长，临床当中，都有一些难以解决的问题、困惑与瓶颈，我们要扬长补短，摒弃成见，相互配合，实现互补。

△著名中医学家蒲辅周老（前右）医院会诊，医院著名消化内科专家，中国消化病学奠基人张孝骞教授

△中国现代妇产科奠基人林巧稚教授与著名中医妇科专家钱伯煊老（右）探讨问题

△著名中医皮外科专家赵炳南老（左）与我国皮肤性病学科奠基人之一，医院皮肤科一级教授李洪迥（右）探讨疑难病历

我们言归正传：

◆湿疹引起皮损和瘙痒，加上肛周特殊的解剖结构，透气性差，皮肤多皱褶，以及排泄物的刺激，使得肛周湿疹很容易继发感染，这样形成恶性循环，造成肛周湿疹迁延难愈，严重影响患者的心理状态和身体健康，降低患者生活质量。

注：以上的这三段话是我摘录自《实用皮肤病学杂志》医院皮肤科一位学者发表的一篇有关“肛周湿疹继发感染及其影响因素分析”文章的结论部分，总结的非常好，简明扼要地把肛周湿疹予以阐述，我在此予以引用。

—2—

肛周湿疹治疗之“道”

第一句话

—明确诊断很重要—

◆发生在肛门局部的“瘙痒”或者“皮疹”，我们肛肠科医生首先会想到的是肛周湿疹，还有肛门瘙痒症，这两种疾病。通过局部视诊以后，不难鉴别！

肛周湿疹：符合湿疹的皮损特点：红斑、丘疹、水疱、浸润、肥厚、脱屑等，皮损呈多形性改变，有渗出及融合倾向；急性期皮损多以红斑、丘疹，甚至部分糜烂，渗出为主；亚急性期、慢性期皮损多以浸润、肥厚，甚至皲裂。

肛门瘙痒症：肛门周围皮肤仅有瘙痒而无原发皮损，常见到因搔抓引起的继发性皮损，如抓痕、血痂等。

除了这两种疾病以外：

临床上经常碰到的还有发生在肛门部的神经性皮炎、接触性皮炎、股癣等；同时还要想到发生在肛周部位的少见皮肤病，如家族性慢性良性天疱疮、肛周Pagets病等，均需与肛周湿疹相鉴别，避免漏诊、误诊!

寄语：

做医生一辈子都要在学习的路上，您不学习就跟不上医学发展的潮流，就要落伍！如果您日常门诊能看到肛周皮肤病的患者，那么您就要把可能发生在肛门周围的皮肤疾患都要有所了解并掌握，既要向书本、图谱学习，也要向皮科大夫请教。第二句话

—祛除诱因很关键—

肛周湿疹的发生，绝大多数患者都有明确的致病因素：

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治病必求其本

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◆若因“素体湿热”所致的肛周湿疹，应清淡饮食，加强运动锻炼，同时口服、外用中药以清利湿热，个体化辨证治疗；

这就是中医的优势所在，能够针对个体去精准治疗。湿（热）不去，湿疹难消！

◆若因“结直肠肛门疾病或妇科炎性疾病”所致的肛周湿疹，在治疗湿疹的同时或待肛周皮肤症状好转以后，应积极治疗原发病；

您的炎性肠病控制不理想，治疗不达标，一天排便多次，粘液脓血便；

肛瘘不解决，时不时流脓溢水；

痔病也是，伴发肛周湿疹的大多都是中、重度痔病患者（Ⅱ度以上），排便痔核反复脱出，肛门闭锁不严，就像水龙头的橡皮圈老化一样，整天滴答滴答！湿疹怎么能痊愈呢？

妇科同样也是，您肛肠科能解决人家妇科的问题吗？我们医生一定要和患者说明，建议她同时要到妇科治疗原发病，这就是临床思维！

◆若因“清洁不当及过度用药”所致的肛周湿疹，在治疗的同时，应向患者说明，予以健康宣教。

这一点我非常强调，有的患者非常爱干净，每天会阴部反复的去清洗，光用清水洗还不够，还要用各种的洗涤剂，那么皮肤屏障每天都在破坏，肛周湿疹自然找上门来！

还有一些患者是因为痒、不舒服，一天多次的去清洗，甚至用热水烫洗来缓解瘙痒不适，这些都是不可取的！但是患者不知道，我们医生要学会和患者宣教，把道理讲给他听，为什么不能反复去清洗，不能用热水烫洗等等...

爱干净这一点非常好，尤其是会阴部的清洁，需要的，但要有个“度”！每天便后或睡前清水冲洗或淋洗一下就足可以啦！肛门以及会阴部有非常强大的自洁功能，上帝就是这么去为人类造化的！它出淤泥而不染！

第二个，为什么要提到过度治疗呢！我临床中碰到很多的肛周湿疹患者，都是因为过度用药所致！很多患者，把外用药膏、栓剂当作万金油来用，天天塞，天天抹药，肛门局部本身透气性就差，容易潮湿闷热，药膏栓剂都是油性的，都含有一定的基质，那么基质遇热融化以后，油呼呼的，和汗液、分泌物夹杂在一起，皮肤粘膜一定是要出问题的，原来的问题没有解决，新的问题又来了，还有很多已经做完手术的患者，和术前一样，天天还在用药，我们怎么去和患者宣教，药用多长时间？要有个时间节点，无限的用下去吗？

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『小编悟“道”』

为什么肛周湿疹经过治疗或临床痊愈以后反复发作我们临床医生首先要想到?

诱因，有没有祛除彻底

第三句话

—健康宣教不能少—

任何一个疾病的治疗，都需要医（护）给予患者周全、细致、耐心的健康宣教，如何在日常生活中去自我调摄，更好地配合医生完成治疗，以期早日康复！

自我调摄?有机融合?药物治疗

↑↑

平▲衡

寄语：

做医生，一个是要耐得住性子！第二个是要用心！与疾病相关的方方面面您都要考虑到，您可能一个疏漏，甚至一句话没有讲到，都有可能影响到你的临床疗效！

有关《肛周湿疹健康宣教》的具体内容

和“肛门局部”日常正确的清洁方式

在本文最后小编会为您详细解读

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『肛周湿疹治疗之道“小结”』

三句话明确诊断很重要!祛除诱因很关键!健康宣教不能少!

“道理比技术更重要”

道理领会了，接下来

我们进入下一个环节

“技术篇”

—3—

肛周湿疹治疗之“术”

边氏外科

倡导整体观念，重视整体治疗

主张外病内治，内外结合治疗

肛周湿疹

补充：

不光边氏外科，任何高明的中医外科、中医肛肠科医生，在治疗外科诸症、肛肠疾患的同时，都会采取内外合治的方法。外治可以直达病所，以取速效；内治法是整体调节，治本之策，使身体达到一个平衡、和谐、健康的状态；肛门、直肠、结肠任何一个器官、组织和全身都是一个有机的整体。

燕京赵氏皮外科流派-赵炳南先生强调：

著名中医皮外科专家-朱仁康教授亦强调：

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钻研一个疾病，首先是要

立足传统中医理论

“读经典”

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我们先来看看古人、先贤是如何认识（治疗）湿疹这一疾患的：

△注：古籍中所记载的浸淫疮，相当于现代医学“湿疹”的急性期阶段。早在，汉?张仲景所著的《金匮要略》中就有浸淫疮的论述，并提出治疗此病的方药，黄连粉主之。

△注：陈实功先生提出了顽癣是由风、湿、热、虫所致，通过古文所述先生所指的顽癣，相当于现代医学诸多的慢性、顽固性皮肤病，如湿疹的慢性期、神经性皮炎、银屑病的静止期等等，并提出了顽癣的病机特点是“血燥风毒”。

△注：“心得派”高秉钧（高锦庭）先生提出了诸疮是由血热、湿热相合所致，将《素问?至真要大论》病机十九条予以发挥。

心沉医海

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『小编悟“道”』

以上的三段古文先贤已经把湿疹的主要病机发病机制，从宏观上予以阐明

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实践出真知“勤临床”

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中医外科是极具鲜明特色的临床学科，外科疾患大多都是有形可征，肉眼可见，临床既要重视整体辨证，也要重视局部辨证，整体和局部相合参。

对于肛周湿疹而言，局部要辨识皮损特点，以方指导临证处方用药。

------------------------------///知识点①///------------------------------

?鉴别诊断?

“肛门皮肤皲裂”与“肛裂”莫混淆

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?对于专科医生而言有关疾病诊断，原则性错误不能犯！

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临证传薪

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从经典著作、临床实践以及师徒传承我们认为肛周湿疹的主要病机有2个（急性期、亚急性期而言）

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湿和热

＋

风

（风胜则痒）

针对病机特点，临证治疗方法

（中医的治法）

?“除湿、清热、祛风”除湿，要如何除呢?芳香化湿？苦温燥湿？淡渗利湿？苦寒，清利，健脾...?

结合肛周湿疹的病位

病位在下

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审部求因湿性下趋?引而竭之（车前子、滑石之属）治湿不利小便，非其治也

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同时还要参考经络辨证（审经求治）足厥阴肝经，环绕阴器?肝经：湿热下注所致?清泄肝经湿热

（基本方：胆草、炒栀子、炒黄柏、车前子、泽泻、赤茯苓、生地黄、丹皮、赤芍、柴胡、麸炒枳壳、六一散等，加减化裁）

注意中病即之，避免阴伤湿恋！

对于肛周湿疹的慢性期或慢性期急性发作，病机主要是

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虚

（血虚风燥）

＋

风、湿、热

（基础）

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养血熄风，佐以清泄肝经湿热

（基本方：生地黄、当归尾、赤芍、首乌藤、白蒺藜、防风、麸炒苍术、炒黄柏、车前子、土茯苓、炒薏苡仁、炙甘草等，加减化裁）

以上是内治法下面我们看看中医外治法有何特色

外症的治疗，离不开中医的外治法、外用药，比如中药坐浴、药膏涂擦、散剂外扑等等，外治可以直达病所，奏效迅捷！

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外治，同样需要辨证!

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外治与内治在医理、药性上并没有本质区别。所异者，法尔，只是在方法上有所不同，一个是饮之内，一个是施之于外；这一段文字，吴师机先生论述的非常精彩!

------------------------------///知识点②///------------------------------

现代医学

皮肤病的用药原则

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“湿对湿，干对干，半干对半湿”急性期-渗出为主-水剂慢性期-苔藓样变-软膏亚急期-轻度浸润-霜剂

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以上的用药原则是针对皮肤病整体而言提示我们要根据皮损的特点湿疹所处不同阶段选择合适的外用剂型对于特殊部位的湿疹，临证仍需变通

体会：

因肛周的特殊解剖结构，以及肛门、会阴部正常的生理特点所决定，肛周部位的湿疹和躯干、四肢以及其他部位的湿疹，在亚急性期、慢性期的治疗上有一定的殊异，现代医学主张外用含糖皮质激素、以及抗菌、保湿制剂的治疗，上述制剂均含有一定的赋形剂，遇热融化以后使得局部更加潮湿，不利于湿疹的治疗。因此，临床上应予以重视，在使用外用制剂时应少量、薄涂为宜！接下来我们就开始分享“外治”经验分享经验就离不开传承的话题

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我们中医非常讲究“师徒传承、师徒相授”

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师者正道

为师者，要把毕生所学、临证经验毫无保留地传授给下一代徒弟后学以师徒相授、薪火传承

在我刚进入临床之初，我的师父寇玉明教授就把他的临床经验以及周老的学术总结，毫无保留的传授给我，诊余片刻并相互切磋，师徒齐头并进。

寇老认为，肛周湿疹应基于“风、湿、热、瘀”，局部辨证治疗，主张采用中药外洗、坐浴治疗此疾，在传承周老的学术思想、临床经验以及结合四十余年的临床实践自拟经验方-祛湿止痒方（白鲜皮、地肤子、蛇床子、苍术、防风、赤芍、甘草等）加减治疗。

“最好的传承是创新”

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首先是要“承”，能接得住然后才是创新通过自身所学以及不断临床去优化、革新

笔者在寇老以及前辈的经验用药基础上，将中医外科皮损辨证、特色用药融入其中，守正创新，拟定止痒洗剂系列处方：

目前止痒洗剂Ⅰ~Ⅳ号协定处方，已作为我院专科临方调配制剂，批量配制，以供临床之需。

“

青，取之于蓝而青于蓝；冰，水为之而寒于水。

——《荀子?劝学》

”

青出于蓝

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流派、学术

才能可持续发展，永葆活力

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外治用药传薪

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马齿苋-用药传薪：

一方必有一主药。马齿苋在急性炎症性皮肤病的治疗当中应用极为广泛，具有清热、消肿、收敛、止痒、解毒等多重功效，常常外用单味马齿苋水剂即可奏效；亦可根据皮损的情况进行加味：

比如局部渗出较重，可以配合黄柏、苦参等一些具有清热燥湿消肿功效的中药，比如我们的止痒Ⅰ号医院的院内制剂清热消肿洗剂即是如此；

若局部伴有继发感染，可配合蒲公英、金银花、紫花地丁等清热解毒药物，灵活化裁。

黄精-用药传薪：

我们边氏外科在临床上外用黄精，主要用在慢性期的皮损，从传统中医辨证，皮肤有“不荣”的一面，血虚，营血亏损，比如皮肤肥厚、苔藓样变以及皲裂，黄精具有甘润滋养营血的功效。从现代药理来看，黄精具有抗病原微生物，对多种细菌尤其是真菌有抑制作用；在临床使用中药的过程当中，我们既要遵守传统中药学的性味、归经、功效，同时也要参考现代中药的药理研究，以更好地指导临床，提高疗效！

楮桃叶-用药传薪：

楮桃叶是赵炳南先生在众多外用药物当中比较推崇的一味中药，和马齿苋一样均具有药源丰富、价廉效高的优点！

楮桃叶即是桑科植物构树（别名：楮树）的干燥树叶。

古典药籍中亦有多处记载，《本草纲目》、《圣惠方》...。

现代药理研究，含黄酮甙、酚类、有机酸、鞣质等，临床验证其具有很好的润肤止痒的功效。

江苏省中医药研究院黄一平等学者，通过实验研究证实楮桃叶提取物具有明显的抗真菌作用。

因楮桃叶属于中医皮肤专科前辈的经验用药，《中国药典》亦未收载，医院的中药房以及市面的中药铺不常备此药！据我所知道，医院、医院的药房备有楮桃叶，医院是北京某饮片公司定向供应，仅供本院临床使用，医院可能是因为蔡老的缘故，传承赵氏用药经验。

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除了中药洗剂以外

仁德堂中医外科在70余年的发展过程中

总结研发出一系列外用的中药制剂

比如黛柏散、万灵丹、黄连解毒膏......

广泛应用于肛周湿疹各期治疗

深受患者的好评

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经典理论传薪

『思考环节』

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经典古文?溯本求原

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“

治风先治血，血行风自灭

”

此句经典古文，时至今日仍指导着我们的临床实践，对于瘙痒性皮肤疾患而言，先贤提示我们，治风先要调其血气，具体而言，要根据患者的整体以及局部情况，分别治宜凉血、养血、活血等。

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『肛周湿疹治疗之术“总结”』

赵炳南先生的这句行医箴言：“善治湿(湿疹)者，当可谓擅治皮肤病之半”，可以作为本环节湿疹治疗之“术”的结语，提纲挈领，有多层含义，也有多种意义。皮肤病的治疗，湿邪是一个永恒的话题，如果对湿邪的治疗能够融会贯通，得心应手的话，那么绝大多数的皮肤疾患您都可以迎刃而解！以上仅是抛砖引玉，给大家一个思路。

迷时师度，悟了自度

—4—

《肛周湿疹健康宣教》

内容详解

①保持肛门部清洁卫生，便后用清水清洗肛门，使之局部干爽；（温馨提示：水中请勿添加清洁剂）

②每日更换内裤，内裤洗净后,阳光直射晾晒最佳；（勿穿化纤制品内裤，以纯棉为佳，衣物穿着宜宽松）

③避免外界各种物质的刺激，比如热水烫洗肛门以及使用肥皂、刺激性药物、消毒剂（如：碘酒、酒精）等，同时也要避免搔抓、用力擦拭；

④中药洗剂应煎煮完成后，待药液不烫时，再行坐浴，不宜熏蒸、烫洗患处；

⑤急性期局部切勿外搽药膏,以免使肛门部更加潮湿而加重病情；

⑥日常饮食一定要忌食刺激性食物,如酒、辣椒、芥末、浓茶、咖啡等，同时也要慎食煎炸熏烤以及海鲜、牛羊肉及温热性滋补品。合理膳食，多食绿色蔬菜、水果，防止便秘及腹泻；

⑦若因肛门疾病所致的肛周湿疹，经治疗皮肤症状好转后，还应积极治疗原发病；

⑧注意休息和放松。保持良好心境，避免焦虑、激动、紧张。

附：

—“肛门局部”日常正确的清洁方式—

（重要的事情，小编说三遍）

药膳食疗，愈后防复

接下来

我们分享一个病历，结束今天的分享

△男性患者，肛周瘙痒半年，加重1月余。瘙痒昼日间作，以晨起为甚，肛周局部受压时有痛感，大便每日一行，伴有手纸染血及擦拭疼痛感。西医诊断：肛门湿疹，中医诊断：湿疮-湿热下注证。予以止痒洗剂（Ⅱ号）中药坐浴，万灵丹外扑肛周患处，经2周序贯治疗临床痊愈。

本期中医肛肠之道

『点评环节』

授人以鱼，不如授之以渔

——《老子》

经验是分享不完的！我们把肛周湿疹这一疾病的来龙去脉，通过大量的临床实践以及三代医人的潜心研究，把疾病的脉络梳理清楚，诸位同道可以顺着我们的临床心路去自我体会，自我实践，给大家一个坚实地框架结构，具体内容需要去自我去填充，任何的学习、成长都有一个曲线的过程，唯有时间是跨越不过去的！

临床上没有一个疾病是小病

都需要我们用心去钻研

心怀感恩常常思源

—致谢—

在肛周湿疹专病的诊疗过程中，首先要感谢我的恩师李博鑑教授多年以来倾其所学，言传身教对我的提携与鞭策，更要感谢我的恩师寇玉明教授对我的专业指导，同时也要感谢空军特色医学中心皮肤科杨庆琪主治医师，医院皮肤科禤国维教授，首都医科医院皮肤科王萍教授对我的襄助，在此一并致谢!

树高万丈不忘根

人若辉煌莫忘恩

做人永远不能忘本！你的知识是从哪儿来的，都要跟后来者讲清楚、讲明白，要溯本求源，只有这样后来者才能居上，才能顺着你的心路继续前行，桐花万里丹山路，雏凤清于老凤声！为大医、明医者，要有宽广的胸怀、要有甘为人梯的精神！

对长者，要尊重，要搀扶着手

对后生，要爱护，要提携着手

对同龄，要团结，要牵挽着手

敬请